Assistenza indiretta ambulatoriale e ospedaliera

Chiunque può accedere alle prestazioni di ricovero erogate in strutture sanitarie che non hanno rapporti contrattuali con il Servizio sanitario nazionale (SSN) o provinciale e rientrano quindi nell’Assistenza ospedaliera indiretta – dietro il pagamento delle prestazioni usufruite stabilite dalla struttura sanitaria stessa.
Per avere diritto al rimborso di quanto pagato alla struttura sanitaria per le prestazioni usufruite, secondo quanto previsto dalla deliberazione n. 1039 del 02.04.2002, è necessario essere residenti in provincia di Bolzano, essere iscritti al Servizio Sanitario Provinciale ed essere in possesso della preventiva prescrizione del medico di base che accerta la necessità del ricovero.
Nel caso in cui si tratti di un caso urgente non è ovviamente necessaria la prescrizione del medico di base ma, al fine del rimborso, è indispensabile avere la certificazione del medico curante della struttura all’atto di entrata del paziente.

La Direttiva 2011/24/UE prevede che il cittadino o la cittadina possano farsi curare in un altro stato dell’UE ed ottenere un rimborso dei costi sostenuti per la prestazione sanitaria usufruita. Il rimborso previsto equivale al costo che quella stessa prestazione avrebbe avuto nel  paese d’origine. Maggiori informazioni.

Definizione di assistenza ospedaliera diretta ed indiretta

Assistenza ospedaliera “diretta” è l’insieme delle prestazioni in regime di ricovero erogate in strutture ospedaliere o case di cura operanti per conto e a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). In questo caso tutti gli iscritti al Servizio sanitario provinciale possono beneficiare gratuitamente dei ricoveri ospedalieri.

Di seguito sono elencati i tipi di strutture che rientrano in questa categoria di Assistenza ospedaliera.

Assistenza ospedaliera diretta

Accesso gratuito per gli iscritti al servizio sanitario provinciale (salvo ticket)

Strutture erogatrici:

  • Ospedali pubblici
  • Case di cura private accreditate “convenzionate
  • Strutture sanitarie austriache “convenzionate
Assistenza ospedaliera indiretta

Accesso a pagamento con previsione di un rimborso per residenti iscritti al servizio sanitario provinciale

Strutture erogatrici:

  • Case di cura private "non convenzionate" provinciali ed extraprovinciali
  • Strutture sanitarie estere "non convenzionate"

Descrizione Generale

È previsto un contributo per visite specialistiche ambulatoriali e prestazioni di diagnostica strumentale effettuate presso un medico specialista libero professionista purché i tempi di prenotazione per visite specialistiche non urgenti presso strutture pubbliche o private convenzionate dell’Azienda sanitaria dell’Alto Adige superino i 60 giorni.

Saranno rimborsate solo le fatture delle branche specialistiche che risultino carenti dai rilevamenti mensili condotti dall’Azienda sanitaria dell’Alto Adige. Con il termine “carenti” s’intendono quelle specifiche prestazioni per le quali sia nel Comprensorio sanitario di appartenenza che nei comprensori sanitari limitrofi NON possa essere garantita una prenotazione entro i 60 giorni previsti per legge.

Comprensori limitrofi

  • Per il Comprensorio Sanitario di Bolzano si intendono limitrofi i comprensori di Merano e Bressanone;
  • Per il Comprensorio Sanitario di Merano si intendono limitrofi i comprensori di Bolzano e Bressanone;
  • Per il Comprensorio Sanitario di Bressanone si intendono limitrofi i comprensori di Bolzano e Brunico;
  • Per il Comprensorio Sanitario di Brunico si intendono limitrofi i comprensori di Bolzano e Bressanone;
  • Per ogni Comprensorio sanitario sarà stilata una lista delle branche carenti che sarà pubblicata sul sito web www.asdaa.it/it/assistenza-indiretta.asp (Link esterno) all’inizio di ogni mese e resa nota tramite l’affissione di un annuncio presso i distretti sanitari. Le liste hanno una validità di tre mesi (mese della pubblicazione più i due mesi successivi). Per il rimborso è necessario che in uno di questi tre mesi la prestazione sia stata dichiarata „carente“.

Se una prestazione sanitaria, facente parte dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e prescritta dal medico competente, viene fruita in uno dei paesi facenti parte della Comunità europea, il relativo rimborso segue i criteri sull’assistenza sanitaria transfrontaliera ai sensi della direttiva 2011/24/UE e della disciplina statale di recepimento. Maggiori informazioni (Link esterno)

A partire dal 12 novembre 2014 non é più possibile procedere al rimborso delle prestazioni relative all'assistenza specialistica indiretta se queste vengono erogate da prestatori dei servizi ubicati in stati non appartenenti all'Unione Europea.

Presupposti di accesso

  • Residenza in Alto Adige
  • Iscrizione al servizio sanitario provinciale.

Misura del contributo

Il contributo è pari a € 50,00 per fattura o nota onorario. Per ottenere il rimborso la fattura dovrà essere consegnata presso il distretto sanitario entro 6 mesi dalla data di emissione.

Documenti richiesti

Alla domanda, da presentarsi presso un distretto sanitario, va allegata la seguente documentazione:

  • fattura o nota onorario in originale;
  • attestazioni di pagamento;
  • impegnativa del medico di medicina generale o di un medico dipendente dal servizio sanitario provinciale, se prevista. La prescrizione non è necessaria per le branche specialistiche di ginecologia e psichiatria per le quali è previsto un accesso diretto;
  • eventuale traduzione, in una delle due lingue provinciali, dei contenuti fondamentali della fattura o nota onorario presentata. La traduzione non è necessaria qualora la fattura o nota onorario sia redatta in lingua italiana, tedesca o inglese. Tale traduzione può essere effettuata dall’interessato stesso mediante dichiarazione di cui all’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica dicembre 2000, n. 445, da un traduttore qualificato o da uno studio di traduzioni professionale.

Importante: La prescrizione deve riportare una data che sia antecedente a quella di emissione della fattura o della nota onorario.

Scadenze

La documentazione per le prestazioni specialistiche (fattura in originale, documentazione dell'avvenuto pagamento, prescrizione del medico di medicina generale, qualora prevista) va inoltrata entro 6 mesi dalla data di emissione della fattura.

Ricorso

Il ricorso, in caso di mancata concessione del rimborso da parte del Comprensorio sanitario competente, va inoltrato al competente Ufficio Distretti Sanitari entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di diniego da parte del Comprensorio sanitario.

Normativa

Chiunque può accedere alle prestazioni di ricovero erogate in strutture sanitarie che non hanno rapporti contrattuali con il Servizio sanitario nazionale (SSN) o provinciale e rientrano quindi nell’Assistenza ospedaliera indiretta – dietro il pagamento delle prestazioni usufruite stabilite dalla struttura sanitaria stessa.
Per avere diritto al rimborso di quanto pagato alla struttura sanitaria per le prestazioni usufruite, secondo quanto previsto dalla deliberazione n. 1039 del 02.04.2002, è necessario essere residenti in provincia di Bolzano, essere iscritti al Servizio Sanitario Provinciale ed essere in possesso della preventiva prescrizione del medico di base che accerta la necessità del ricovero.

Nel caso in cui si tratti di un caso urgente non è ovviamente necessaria la prescrizione del medico di base ma, al fine del rimborso, è indispensabile avere la certificazione del medico curante della struttura all’atto di entrata del paziente.

Il sistema di rimborso per l'assistenza ospedaliera indiretta è regolato dalla deliberazione n. 1039 del 2 aprile 2002, illustrato nella seguente tabella.

Sistema di rimborso per l'assistenza ospedaliera indiretta

  • Ricoveri per acuti in regime ordinario e diurno
    • Rimborso per singolo ricovero, secondo la classificazione DRG
    • Ricoveri chirurgici: -10% della tariffa prov. fascia D (case di cura) – Del. GP n. 2797 - 2001
    • Ricoveri medici: -20% della tariffa prov. fascia D (case di cura) – Del. GP n. 2797 - 2001
    Dal 31° giorno di degenza o dalla soglia DRG se > 30 giorni: Euro 88,00 per giornata
  • Ricoveri per acuti in regime ordinario e diurno (strutture ospedaliere fuori provincia e all’estero che non effettuano la classificazione dei ricoveri secondo il sistema DRG)
    • Rimborso a tariffa per giornata di degenza
    • Ricoveri chirurgici: Euro 165,00 (protesi escluse)
    • Ricoveri medici: Euro 116,00
    Dal 31° giorno di degenza: Euro 88,00
  • Ricoveri di riabilitazione e lungodegenza post-acuzie
    • Rimborso a tariffa per giornata di degenza
    • Dal 31° giorno di degenza: Euro 88,00
    Ricoveri di riabiliazione e lungodegenza post-acuzie: Euro 116,00

Il sistema di rimborso si basa principalmente sulla classificazione delle prestazioni secondo la metodologia DRG (Diagnosis Related Groups). Questa metodologia, utilizzata da molti Paesi a livello internazionale, è stata introdotta a livello provinciale nel 1992. Secondo questo sistema, a gruppi omogenei di prestazioni/diagnosi corrispondono determinate tariffe di costo ed una degenza media. Questa standardizzazione delle degenze rispetto alla complessità della casistica permette di avere un maggior controllo sulla spesa sanitaria e di operare un sistema di rimborsi sempre più vicino ai reali consumi di risorse.

Il rimborso delle prestazioni nel caso di ricoveri per acuti in regime ordinario e diurno (Day-Hospital e Day-Surgery) viene determinato come una percentuale delle rispettive tariffe DRG assegnate al singolo ricovero. Le quote di rimborso variano in questo caso a seconda che si tratti di ricoveri chirurgici o medici. Per i ricoveri chirurgici viene rimborsato il 90% della tariffa DRG corrispondente, mentre per i ricoveri medici il rimborso è dell’80% . A partire dal 31° giorno di degenza oppure oltre la soglia specifica prevista dal DRG in oggetto, nel caso in cui questa fosse di durata superiore ai 30 giorni, si applica una tariffa di rimborso fissa per giornata di degenza pari a 88,00 Euro.

Esempio: DRG n. 209 “Interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori“ Struttura erogatrice: casa di cura privata non convenzionata.

Ipotesi di ricovero con degenza pari a 44 giorni. Calcolo del valore di rimborso: 6.357,22 Euro + (88,00 Euro * 2 giorni) = 6.533,22 Euro

Esempio di ricovero

Ricovero: chirurgico
Tariffa provinciale applicata alle case di cura: 7.063,58 Euro per ricovero
Valore soglia (degenza media): 42 giorni
Valore di rimborso (90% della tariffa provinciale): 6.357,22 Euro (valido per un ricovero fino a 42 giorni)
Tariffa di rimborso fissa per giornata di degenza oltre il valore soglia (dal 43° giorno): 88,00 Euro per giornata

Il sistema del rimborso tramite tariffa fissa per giornata di degenza si applica invece interamente nei casi di strutture che non effettuano la classificazione dei ricoveri secondo il sistema DRG (strutture fuori Provincia o all’estero) e di ricoveri di riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.

Domanda di rimborso

Domanda di rimborso: modulistica, documentazione da allegare, termini, luoghi di consegna

La domanda di rimborso corredata dalla relativa documentazione allegata dovrà essere presentata:

termini: entro il termine di 6 mesi dalla dimissione dalla struttura
luogo consegna: presso gli sportelli del Comprensorio sanitario di appartenenza oppure presso i rispettivi distretti sanitari
modulistica: il modulo da compilare per inoltrare domanda di rimborso è disponibile presso le strutture appena menzionate

Documentazione da allegare

Ai fini del rimborso dovrà essere presentata

  • la documentazione originale quietanziata delle spese sostenute (rilasciata dalla struttura sanitaria dove è avvenuto il ricovero), corredata da referto medico e relazione dai quali dovranno risultare la diagnosi, la durata e la necessità del ricovero;
  • la prescrizione del medico di base che accerta la necessità del ricovero, oppure la certificazione del medico curante della struttura all'atto di entrata del paziente, se trattasi di caso urgente.

Quote massime di rimborso

Il rimborso complessivo all'utente non può in ogni caso superare il 90% del costo sostenuto, cioè dell'importo totale della fattura/delle fatture; per le patologie "palatoschisi" e "reumatismo in età pediatrica" si autorizza il rimborso nella misura del 100%.

Dove inoltrare domanda di rimborso

Informazioni: chi contattare?
Le domande di rimborso vanno inoltrare al Comprensorio sanitario competente per la zona di residenza della persona che richiede il rimborso.

Per ulteriori informazioni in merito all'assistenza indiretta è possibile contattare i rispettivi Comprensori sanitari ai seguenti numeri telefonici:

  • Comprensorio sanitario Bolzano, tel. 0471 909107
  • Comprensorio sanitario Merano, tel. 0473 251258
  • Comprensorio sanitario Bressanone, tel. 0472 802703
  • Comprensorio sanitario Brunico, tel. 0474 586508

Ricorso alla Commissione provinciale

Nel caso in cui il rimborso richiesto venga negato da parte dei Comprensori Sanitari competenti, entro 30 giorni, a pena di decadenza, dalla data di ricevimento del diniego di rimborso è ammesso ricorso alla Commissione provinciale per la decisione dei ricorsi in materia di assistenza sanitaria, istituita presso la Ripartizione provinciale sanità. La commissione decide in via definitiva sull'esito del ricorso.

È possibile inoltrare tale ricorso presso l'Ufficio ospedali, Via Canonico Michael Gamper 1, 39100 Bolzano - tel. 0471 418050 (segreteria).

Attenzione! Il termine di presentazione dell'inoltre del ricorso alla Commissione provinciale cioè 30 giorni dalla data di ricevimento del diniego del rimborso è assolutamente inderogabile! Le domande di ricorso che perverranno presso le sedi competenti oltre tale termine non saranno prese in considerazione.